Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к административному Регламенту
"Выдача решения о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения
пригодным (непригодным) для проживания
граждан, а также многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"

                                АКТ

                      обследования помещения

N ________________________           ________________________________

                                                    (дата)

_____________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

              пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

 власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

     органа местного самоуправления, дата, номер решения

                          о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ___________________________________________________

                     (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _______________________

_____________________________________________________________________

    (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

             наименование организации и занимаемая

               должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________

_____________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                              в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания,  оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного

несоответствия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований _______________________________________

_____________________________________________________________________

        (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                 какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________                   _____________________________

       (подпись)                                 (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________                   _____________________________

       (подпись)                                 (ф.и.о.)

_____________________                   _____________________________

       (подпись)                                 (ф.и.о.)

_____________________                   _____________________________

       (подпись)                                 (ф.и.о.)

_____________________                   _____________________________

       (подпись)                                 (ф.и.о.)