Приложение N 1. Заявление об обеспечении прав на жилое помещение

Приложение N 1
к Порядку обеспечения прав
пострадавших участников
долевого строительства на
жилые помещения инвестором

                            _______________________________________

                            _______________________________________

                            (наименование потенциального инвестора)

Заявление
об обеспечении прав на жилое помещение

Я, ________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

                    документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания), телефон)

прошу обеспечить мои права как пострадавшего участника долевого

строительства на жилые помещения посредством полного (частичного)

освобождения от оплаты жилого помещения в ином строящемся или

введенном в эксплуатацию многоквартирном доме и даю согласие на

передачу прав требования в отношении проблемных объектов,

имущественных прав к застройщикам таких проблемных объектов

муниципальному образованию _______________________________________.

Объект(ы) долевого строительства, по которым передаются права

требования и (или) имущественные права:

Адрес проблемного объекта	Назначение объекта долевого строительства (жилое помещение, машино-место и так далее)	Площадь объекта долевого строительства (кв. метров)	Застройщик проблемного объекта	Реквизиты договоров участия в долевом строительстве (иных договоров, на основании которых осуществлялось привлечение денежных средств для строительства проблемных объектов)	Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения денежных средств в счет цены договора участия в долевом строительстве (иных договоров, на основании которых осуществлялось привлечение денежных средств для строительства проблемных объектов), оплаченная сумма денежных средств по указанным договорам (рублей)	Имущественные требования к застройщику по проблемному объекту (суммы неустоек, убытков и прочее) и реквизиты судебного акта, подтверждающего имущественные требования (рублей)
1	2	3	4	5	6	7

Настоящим подтверждаю, что не имею иных прав требования в отношении

проблемных объектов, расположенных на территории _________________.

Описание согласованного для предоставления жилого помещения в ином

многоквартирном доме:

___________________________________________________________________

 (адрес места расположения многоквартирного дома, идентификационные

   данные о жилом помещении, общая площадь жилого помещения, иные

                              сведения)

Условия предоставления согласованного жилого помещения в ином

многоквартирном доме:

Вид договора	Инвестор (застройщик)	Площадь жилого помещения, от оплаты которой освобождается заявитель (кв. метров)	Размер доплаты заявителя (общая сумма доплаты, цена за 1 кв. метр) (рублей)	Срок для заключения договора	Срок передачи жилого помещения
1	2	3	4	5	6

Настоящим во исполнение требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на

обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под

обработкой персональных данных подразумеваются любое действие

(операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких

средств с персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ) в установленном порядке третьим лицам и

сторонним организациям всех персональных данных, содержащихся в

заявлении, на бумажных и электронных носителях, обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

________________________________ ______________

Ф.И.О. заявителя (представителя)    (подпись)

"___" ____________ 20___г.

За заявителем сохраняется право на заключение договора,

предусматривающего передачу согласованного жилого помещения на

указанных в настоящем заявлении условиях.

Руководитель

потенциального инвестора _____________ ____________________________

                           (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                        руководителя потенциального

                                                 инвестора)

М.П. (при наличии)

"___" ____________ 20___г.