Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 30 августа 2018 г. - Постановление Администрации г. Волгодонска Ростовской области от 29 августа 2018 г. N 1977

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
архивного отдела Администрации
города Волгодонска предоставления
муниципальной услуги "Информационное
обеспечение физических и юридических лиц
на основе документов Архивного фонда
Российской Федерации и
других архивных документов"
(с изменениями от 5 декабря 2017 г.,
29 августа 2018 г.)

                                  __________________________________

                               (кому наименование должности, Ф.И.О.)

                                 от ________________________________

                                               Фамилия

                                  __________________________________

                                                 Имя

                                  __________________________________

                                               Отчество

                                  __________________________________

                                            Дата рождения

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  __________________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  __________________________________

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

   Я, ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

   в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных:

__________________________________________________________________

   Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

                     удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

     (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС

_________________________________________________________________,

включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных для

совершения любых действий в рамках предоставления муниципальной

услуги: "Информационное обеспечение физических и юридических лиц на

основе документов Архивного фонда Российской Федерации и других

архивных документов".

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве

настоящего согласия.

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден.

     Подтверждаю, что ознакомлен с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

  ______________________             _____________________

          Ф.И.О.                            подпись

                                 "____" _____________ 20___ г.

  ____________________________       _____________________

     должность, Ф.И.О. лица,                подпись

      принявшего документы

                                 "____" _____________ 20___ г.