Приложение 1. Заявление на предоставление лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

                                              Директору департамента

                                              потребительского рынка

                                                Ростовской области

                                                __________________

                                                       (ФИО)

                          Заявление N _______

     Организация____________________________________________________

                    (организационно-правовая форма и полное

                           наименование юридического лица)

в лице _____________________________________________________________

      (должность (при наличии), Фамилия, Имя, Отчество представителя

                              юридического лица)

действующего на основании __________________________________________

                          (документ (устав,положение, доверенность и

                                  т.д.) и реквизиты документа

     ОГРН и дата присвоения номера _________________________________

     ИНН/КПП организации____________________________________________

     Место регистрации организации__________________________________

____________________________________________________________________

     (индекс, область, населенный пункт, улица, номер дома -

             заполняется в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ)

     Адрес электронной почты _______________________________________

                              (поле обязательно для заполнения)

     ОКАТО ____________, ОКПО _______________, тел.__________________

     Расчетный счет N____________________ в банке___________________

____________________________________________________________________

     Просит (отметить нужное знаком V):

/--\

\--/ предоставить лицензию на розничную продажу алкогольной

продукции на срок __________________________________________________

                 (указать срок, на который испрашивается лицензия)

/--\

\--/ продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

на срок ____________________________________________________________

                  (указать срок, на который продлевается лицензия)

/--\

\--/ переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной

продукции рег. N ________________________ от "_____" ________20___г.

     на срок по "_______" ______________20 _____г.

     (указать дату окончания переоформляемой лицензии)

     Причина переоформления (заполняется в случае переоформления

лицензии): ________________________

/--\

\--/     досрочно прекратить действие лицензии

     рег. N ___________________________ от "____" ________20 _____г.

     Приложение (в случае получения, продления, переоформления

лицензии в связи с добавлением обособленных подразделений):

     - места нахождения обособленных подразделений, на которых

предполагается осуществлять розничную продажу алкогольной продукции.

______________________ ________________ ____________________________

(должность, если есть) (подпись)              (Фамилия И.О.)

     Мне, ___________________________________________, представителю

____________________________________________________ разъяснено что:

     Фамилия И.О. руководителя (представителя)

        сокращенное наименование организации

     1. Согласно подпункту 4 пункта 1 статьи 333.40 Налогового

кодекса Российской Федерации государственная пошлина подлежит

возврату в случае отказа лиц, уплативших государственную пошлину,

от совершения юридически значимого действия до обращения в

уполномоченный орган, совершающий данное юридически значимое

действие (предоставление лицензии). В случае обращения в

уполномоченный орган с заявлением о предоставлении (переоформлении,

продлении) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции и

отказа лицензирующего органа в предоставлении (переоформлении,

продлении) лицензии, уплаченная сумма государственной пошлины

возврату (зачету) не подлежит.

2. Ст. 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О

государственном регулировании производства и оборота этилового

спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении

потребления (распития) алкогольной продукции" устанавливает особые

требования для розничной продажи алкогольной продукции.

Подпись заявителя: ___________________ ___________________________

                       (подпись)             (Фамилия И.О.)

     М.П. "_____"_______________20_____г.

		заполняется специалистом отдела
	к заявлению от "				"		20			г.
			регистрационный номер заявления

                             Места нахождения

  объектов, на которых предполагается осуществлять розничную продажу

                          алкогольной продукции

   _______________________________________________________________

    организационно-правовая форма, наименование организации, ИНН

N п/п	Место нахождения объекта (Индекс, область, населенный пункт, улица, номер дома, литер, помещение - указать из документа, подтверждающего право владения)	КПП обособленного подразделения (если объект находится по адресу регистрации организации - указать КПП организации)	Тип объекта (магазин, кафе, ресторан, бар, буфет)	Площадь используемых торговых и складских помещений (указать отдельно торговую и складскую площади)	Документы, подтверждающие наличие у заявителя стационарных торговых объектов и складских помещений (наименование документа, регистрационный номер в Росреестре, дата регистрации, срок действия документа)	Контрольно-кассовая техника (наименование, заводской номер, номер карточки регистрации, дата регистрации) В случае отсутствия ККТ указать причины

______________________ _____________ ____________________________

 (должность если есть)   (подпись)           (Фамилия И.О.)

     М.П.

     Дата "_____" _________________20_____г.