Приложение N 11. Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан

Приложение N 11
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных работ и
иных мероприятий, связанных с ликвидацией последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций

                                                      Главе

                                             местной администрации

                              Заявление

     Прошу выплатить мне, _________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,)

____________________________________________________________________

               (данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам

семьи погибшего (умершего) _________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

____________________________________________________________________

             год рождения, адрес места жительства (регистрации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории___________________,

____________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости

услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по

погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

     Состав семьи:

     1. Жена (муж) - _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - _____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - _____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи _________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     "__" ____________ г. _______________ _______________________

            (дата)           (подпись)       (фамилия, инициалы)