Приложение N 13. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи

Приложение N 13
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных работ и
иных мероприятий, связанных с ликвидацией последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций

                                                 Утверждаю

                                           Глава администрации

                                             городского округа

                                         (муниципального района)

                                       ____________________________

                                       (подпись, инициалы, фамилия)

                                        "__" ______________ 20__ г.

                                                   М.П.

                                Список

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

гибелью (смертью) члена семьи в результате__________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель органа

социальной защиты

населения администрации

городского округа

(муниципального района) ________________ ___________________________

                            (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                        М.П.

Начальник муниципального

учреждения (управления,

отдела) по делам ГО и ЧС

городского округа

(муниципального района) ______________ ___________________________

                            (подпись)       (инициалы, фамилия)

                                      М.П.

Начальник государственного

бюджетного учреждения

Ростовской области

"Бюро судебно-медицинской

экспертизы"             ________________ ___________________________

                            (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                      М.П.