Приложение N 14. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

Приложение N 14
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных работ и
иных мероприятий, связанных с ликвидацией последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций

                                                   Утверждаю

                                             Глава администрации

                                              городского округа

                                           (муниципального района)

                                           ________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                         "__" ______________ 20__ г.

                                                     М.П.

                              Список

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

получением вреда здоровью в результате______________________________

____________________________________________________________________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
			вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8

Начальник муниципального

учреждения (управления,

отдела) по делам ГО и ЧС

городского округа

(муниципального района)  _________________ _________________________

                             (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                         М.П.

Начальник государственного

бюджетного учреждения

Ростовской области

"Бюро судебно-медицинской

экспертизы              _________________ __________________________

                             (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                         М.П.

Руководитель органа

социальной защиты

населения администрации

городского округа

(муниципального района) _________________ __________________________

                             (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                         М.П.

Руководитель подразделения

по вопросам миграции

Управления МВД России по

городскому округу

(муниципальному району) _________________ __________________________

                             (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                         М.П.