Приложение N 7. Заявление об оказании гражданам единовременной материальной помощи

Приложение N 7
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных работ и
иных мероприятий, связанных с ликвидацией последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций

                                                     Главе

                                             местной администрации

                              Заявление

     Прошу включить меня, _________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

    (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной

помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой

необходимости (имущества), так как жилое помещение, в котором

проживаю я и члены моей семьи, оказалось и пострадало в зоне

чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили

полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

     Состав семьи:

     1. Жена (муж) - _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

               (данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

               (данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - _____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

               (данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - _____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

               (данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи - _______________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

               (данные документа, удостоверяющего личность)

     "__" ____________ г. _____________ ____________________________

            (дата)          (подпись)       (фамилия, инициалы)