Приложение N 12. Заявление о выплате единовременного пособия гражданам, получившим вред здоровью

Приложение N 12
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных работ и
иных мероприятий, связанных с ликвидацией последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций

                                                     Главе

                                             местной администрации

                              Заявление

     Прошу выплатить мне, _________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,)

____________________________________________________________________

               (данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого

или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной

ситуации на территории______________________________________________

                        (наименование муниципального образования)

"__" ____________ г. _____________ ________________________________

        (дата)         (подпись)         (фамилия, инициалы)