Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 07.02.2019 г. N 65

                                             Директору Департамента

                                             имущественно-земельных

                                                отношений города

                                                 Ростова-на-Дону

                             Заявление

        о подготовке акта сверки взаимных расчетов по договору

аренды муниципального имущества, за исключением земельных участков

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического

                                     лица)

     ИНН ___________________,

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):_________________________________________,

     серия_______ номер _____________ дата выдачи__________________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия________ номер _____________, дата выдачи________________,

     выдано________________________________________________________,

                    (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц,

дата выдачи________________________________________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                  (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________

                               (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс)заявителя (при наличии)_____________________________

     тел. представителя заявителя (при наличии)_____________________

     адрес регистрации заявителя __________________________________,

     почтовый адрес и (или) адрес электронной почты________________.

     Прошу подготовить акт сверки взаимных расчетов по договору

аренды _____________________________________________________________

(нежилого помещения, движимого имущества, имущественного комплекса)

_______________________________N___________ от ___________20____года

     за период с _______________________ по________________________,

     для____________________________________________________________

                     (цель сверки платежей по договору аренды)

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления проекта акта

сверки взаимных расчетов по договору аренды нежилых помещений,

движимого имущества, имущественных комплексов в электронном виде в

дополнение к выбранному способу проект акта сверки взаимных расчетов

по договору аренды нежилых помещений, движимого имущества,

имущественных комплексов по выбору заявителя может быть выдан

(направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

     Заявитель:________________________________________ ____________

             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)) (подпись)

"____" ______________20____ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин