Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 07.02.2019 г. N 65

   Главе администрации                   Директору Департамента

_____________________ района             имущественно-земельных

   города Ростова-на-Дону                    отношений города

  (по заключенным договорам                  Ростова-на-Дону

 аренды земельных участков,      (за исключением земельных участков,

  занимаемых передвижными             занимаемых передвижными

       сооружениями)                         сооружениями)

                             Заявление

    о подготовке акта сверки взаимных расчетов по договору

                      аренды земельного участка

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического

                                лица)

     ИНН ___________________,

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):_________________________________________,

     серия_______ номер _____________ дата выдачи _________________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия______ номер _______________, дата выдачи________________,

     выдано________________________________________________________,

                 (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц,

дата выдачи________________________________________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                    (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании _____________________________________

                                    (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс)заявителя (при наличии) ____________________________

     тел. представителя заявителя (при наличии)_____________________

     адрес регистрации заявителя __________________________________,

     почтовый адрес и (или) адрес электронной почты________________.

     Прошу подготовить акт сверки взаимных расчетов по договору

аренды земельного участка N ___________ от ___________ 20____года.

     Сведения о земельном участке:

     1. Кадастровый номер ____________________.

     2. Адрес г. Ростов-на-Дону ___________________________________.

     Для___________________________________________________________.

                  (цель сверки платежей по договору аренды)

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления проекта акта

сверки взаимных расчетов по договору аренды земельного участка в

электронном виде в дополнение к выбранному способу проект акта

сверки взаимных расчетов по договору аренды земельного участка по

выбору заявителя может быть выдан (направлен) заявителю

(представителю заявителя) в виде бумажного документа (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

Заявитель:___________________________________________ _____________

          (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))  (подпись)

"____" ______________20____ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО, администрации района города

Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин