Приложение N 4. Психолого-педагогическое заключение по факту суицида / суицидальной попытки обучающегося, воспитанника

Приложение N 4
к приказу минобразования области
от 12 апреля 2016 г. N 244

                 Психолого-педагогическое заключение

____________________________________________________________________

   (наименование образовательной организации, класс/курс/группа)

     Ф.И.О._________________________________________________________

     Пол: (мужской/женский); возраст _____лет; дата рождения________

             подчеркнуть

     Домашний адрес пострадавшего __________________________________

     Состоял на учете в КДН и ЗП, внутришкольном учете с ____по ____

     по причине ____________________________________________________

     Обстоятельства суицида

     1. Дата и время происшествия: "___" ___________20____г.; время

_______________________

     2. Вид происшествия(суицид/суицидальная попытка)_______________

     3. Способ совершения суицида/суицидальной попытки (повешение,

медикаментозное отравление, огнестрельное ранение, порезы в области

вен, и др.)_________________________________________________________

____________________________________________________________________

     4. Непосредственный повод (описание ситуации)__________________

____________________________________________________________________

     5. Наличие предсмертной записки (содержание)___________________

____________________________________________________________________

     6. Наличие алкогольного (наркотического) опьянения во время

совершения суицида/суицидальной попытки ____________________________

     7. Наличие факторов суицидального поведения:

     - словесных (высказывания о своем негативном душевном

состоянии; шутки на тему самоубийства; заинтересованность вопросами

смерти и т.п.)______________________________________________________

____________________________________________________________________

     - поведенческих (радикальные перемены в поведении: появилась

замкнутость, неряшливость, признаки беспомощности, безнадежности,

отчаяния, пропуски занятий; изменились привычки, нарушился сон,

аппетит и др.)______________________________________________________

____________________________________________________________________

     - ситуационных (ранее предпринимал попытку суицида; перенес

тяжелую потерю: смерть близкого, развод родителей, разрыв отношений

с любимым человеком; социально изолирован: не имеет друзей,

чувствует себя отверженным; конфликтные взаимоотношения в семье,

кризис в семье и др.)_______________________________________________

____________________________________________________________________

     8. Наличие факторов, вызвавших психологическое напряжение и/или

факторов, непосредственно спровоцировавших суицидальное поведение___

____________________________________________________________________

     9. Наличие сексуальных контактов ______________________________

     10. Наличие фактов психического, физического, сексуального

насилия_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  Усвоение образовательной программы

     Программу______________________________________________________

                    (название общеобразовательной программы)

усваивает/усваивает частично/не усваивает (нужное подчеркнуть)

дублировал ________класс по причине_________________________________

мотивация к обучению сформирована/не сформирована (нужное

подчеркнуть)

наличие конфликтов с учителями, их причины, динамика________________

____________________________________________________________________

             Характеристика семейного и ближайшего окружения

     1. Состав семьи(перечислить членов семьи с указанием возраста,

образования, профессии):____________________________________________

____________________________________________________________________

     2. Состояние здоровья членов семьи:

     - наличие острых и хронических заболеваний у членов семьи:_____

____________________________________________________________________

     - наличие психических заболеваний у членов семьи и близких

родственников:______________________________________________________

     - случаи скоропостижной смерти членов семьи, близких

родственников, ближайшего окружения_________________________________

     - наличие алкоголизма (наркомании, токсикомании) у

родственников: _____________________________________________________

     3. Семейная история суицида (наличие фактов суицида,

суицидальных попыток у родственников и ближайшего окружения)________

____________________________________________________________________

     4. Формы отклоняющегося поведения у близких родственников

(склонность к правонарушениям, повышенная агрессивность, слабая

степень социальных контактов и др.)_________________________________

____________________________________________________________________

     5. Характеристика семейно-бытовых и материальных условий:______

____________________________________________________________________

     6. Лидерство в семье:__________________________________________

     7. Особенности семейного воспитания (стили воспитания)_________

____________________________________________________________________

     8. Взаимоотношения с родителями, другими членами семьи_________

____________________________________________________________________

     9. Участие родителей в жизни несовершеннолетнего ______________

____________________________________________________________________

     10. Реакция семьи на вмешательство и предложение помощи________

____________________________________________________________________

                  Индивидуально-личностные особенности

     1. Позиция несовершеннолетнего в классе (общая активность

лидер/отверженный)__________________________________________________

____________________________________________________________________

     2. Особенности взаимоотношений со сверстниками (с

одноклассниками, с лицами противоположного пола, наличие друзей, тип

дружеских связей, наличие и характер устойчивых конфликтов с

одноклассниками...)_________________________________________________

____________________________________________________________________

     3. Особенности взаимоотношений со взрослыми (с учителями,

воспитателями, администрацией ОУ,...)__