Приложение N 3. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 3
к Положению о сообщении отдельными
категориями лиц о получении подарка в связи
с их должностным положением или исполнением
ими служебных (должностных) обязанностей

                        Заявление о выкупе подарка

                                      Губернатору

                                      Ростовской области

                                      ______________________________

                                            (инициалы и фамилия)

                                      от ___________________________

                                      ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                      ______________________________

                                          (замещаемая должность)

     Уважаемый (ая) ______________________________________________!

                  (имя и отчество Губернатора Ростовской области)

     ________________________ в связи с ____________________________

         (дата получения)                (наименование официального

____________________________________________________________________

                  мероприятия, место и дата проведения)

мной получен (ы) подарок (рки) _____________________________________

___________________________________________________________________,

                      (наименование подарка(ов)

о чем имеется уведомление о получении подарка _____________________.

                                       (регистрационный номер, дата)

     Прошу разрешить мне выкупить подарок(рки) по установленной

в результате оценки стоимости (__________________________) в размере

                         (реквизиты отчета об оценке подарка)

_____________ рублей (____________________________________________).

                                      (сумма прописью)

"____" ___________ 20__ г.    _______________ ______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)