Приложение N 11. Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан

Приложение N 11
к Правилам выделения бюджетных ассигнований
из резервного фонда Администрации города Новочеркасска
на проведение аварийно-восстановительных и иных
мероприятий, связанных с ликвидацией последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций

                                              Главе Администрации

                                              города Новочеркасска

                              Заявление

     Прошу выплатить мне, _________________________________________.

                                   (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________.

    (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам

семьи погибшего (умершего) _________________________________________

                         (Ф.И.О. погибшего (умершего), год рождения,

                             адрес места жительства (регистрации))

в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________

___________________________________________________________________,

             (наименование муниципального образования)

а также единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг,

предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по

погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

     Состав семьи:

1. Жена (муж) - ____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - __________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - __________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи - ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"__" ____________ г. ________________ ______________________________

      (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)