Приложение 5. Заявление на проведение аварийных земляных работ

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера на проведение земляных работ
на территории муниципального образования
городской округ Симферополь Республики Крым"

			В Департамент административно-технического контроля Администрации города Симферополя Республики Крым
Заявление на проведение аварийных земляных работ
г. Симферополь			"___"_______________20___
Заказчик:
(наименование организации, юридический адрес, ИНН, расчетный счет)
(должность, Ф.И.О. руководителя организации, номер телефона)
Производитель работ:
(наименование организации, юридический адрес, ИНН, расчетный счет)
должность, Ф.И.О. руководителя организации, номер телефона)
,
прошу выдать ордер на проведение аварийных земляных работ по адресу:
для
(цель работы)
Аварийные земляные работы будут выполнены в срок с "___"_________20___г. по "___"_________20___г. с полным восстановлением в эти же сроки нарушенного благоустройства (полное восстановление проезжей части дорог, тротуаров, придомовых территорий с усовершенствованным (асфальтобетонным) покрытием, объектов озеленения и других объектов благоустройства).
Подтверждаем, что производство земляных работ на данном объекте обеспечено финансированием, материалами, механизмами, автотранспортом и рабочей силой, типовыми щитами ограждений, пешеходными мостиками, дорожными знаками, информационным щитом.
Полное восстановление нарушенного благоустройства произведет организация
,
на основании договора от "___"___________20___г. N________.
По окончании работ по восстановлению нарушенного благоустройства объекты благоустройства будут переданы по акту приемки выполненных работ собственнику территории, департаменту административно-технического контроля Администрации города Симферополя Республики Крым.
Ответственным за производство земляных работ назначен
(Ф.И.О. и должность ответственного лица, номер телефон)
Работы будут вестись в соответствии с Правилами производства земляных работ на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республика Крым, утвержденные решением 38-й сессии Симферопольского городского совета от 28.01.2016 N 592.
Приложение: - копия договора со специализированной подрядной организацией на восстановление дорожного покрытия, тротуаров, с гарантией поддержания в нормативном состоянии в течение 5-ти лет, зеленых насаждений (в случае нарушения дорожного покрытия или уничтожения зеленых насаждений).
"Заказчик"				"Производитель работ"
(должность, Ф.И.О.)				(должность, Ф.И.О.)
(подпись) М.П.				(подпись) М.П.

Начальник департамента административно-технического контроля администрации города

Ю.Л. Бравников