Приложение N 3. Форма заявления о прекращении действия свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Республики Крым

Информация об изменениях:

Приказом Государственного комитета ветеринарии Республики Крым от 15 сентября 2015 г. N 296 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 сентября 2015 г.)

Форма заявления о прекращении действия свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Республики Крым

Председателю Государственного комитета ветеринарии Республики Крым

от

(фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество)

Паспорт серия

N

Кем выдан

Дата выдачи:

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты (в случае если имеется)

Заявление о прекращении действия свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

(Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(Государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя)

просит прекратить действие свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории

Республики Крым

(Указать серию, номер, дату выдачи действующего свидетельства)

в связи с

(Указать причину

- прекращение предпринимательской деятельности в области ветеринарии;

- прекращение деятельности в качестве индивидуального предпринимателя)

с

(Указать дату фактического прекращения деятельности)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) копия документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или о прекращении осуществления предпринимательской деятельности в области ветеринарии, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию.

Прошу информировать о готовности решения (нужное подчеркнуть):

письменно по указанному в настоящем заявлении адресу места жительства;

по указанному в настоящем заявлении контактному номеру телефона;

по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты.

Решение прошу

(Указать вариант: выдать на руки/направить почтовым отправлением/ выдать посредством МФЦ/выдать в электронном виде)

Дата: "

"

20

г.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

Регистрационный N заявления