Приложение N 1. Форма заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Республики Крым

Информация об изменениях:

Приказом Государственного комитета ветеринарии Республики Крым от 15 сентября 2015 г. N 296 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 сентября 2015 г.)

Форма заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Республики Крым

Председателю Государственного комитета ветеринарии Республики Крым

От

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации

Паспорт: серия

N

Выдан

Дата выдачи

Заявление о регистрации

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Республики Крым.

Вид деятельности:

Место осуществления деятельности:

ИНН

ОГРН

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) копии документов об образовании и квалификации;

3) копия свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (по желанию специалиста в области ветеринарии);

4) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (по желанию специалиста в области ветеринарии);

5) копии документов о праве владения (пользования) помещениями, где осуществляется ветеринарная деятельность (свидетельство о праве собственности, договор аренды и др.) (по желанию специалиста в области ветеринарии);

Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов.

20

г.

(подпись заявителя)

Приложение: на

л. в 1 экз.

Документы приняты

20

г.

(подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления

Заявление и документы гр.

принял

(

)

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Количество документов

экз.

листов.