Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий лица, претендующего на воспитание ребенка (детей)

Приложение N 2
к распоряжению
Администрации города
Симферополя Республики Крым
от 12 апреля 2016 г. N 103-р

Акт обследования жилищно-бытовых условий лица, претендующего на воспитание ребенка (детей)
"		"		201				г.
г. Симферополь
Нами (Ф.И.О., должность специалистов, проводивших обследование)
Основание обследования:
Обследование условий проживания по адресу:
Жилищно-бытовые условия.
Жилая площадь представляет собой (общая площадь жилья, количество комнат, этаж, наличие/отсутствие необходимых предметов мебели и быта):
Санитарно-гигиенические условия (удовлетворительные/неудовлетворительные):
Для воспитания, развития и проживания ребенка созданы (не созданы) условия:
По указанному адресу проживают:
Должностные лица, составившие акт:
(должность)								(подпись)			(инициалы и фамилия)
(должность)								(подпись)			(инициалы и фамилия)
С актом ознакомлен(на)
								(подпись)			(инициалы и фамилия)

Заместитель главы администрации - руководитель аппарата города Симферополя

Г.В. Александрова

Начальник департамента по делам детей администрации города

С.И. Щербакова