Приложение N 4-а. Предписание к акту проверки соблюдения требований промышленной безопасности

Приложение N 4-а
к Административному регламенту

Образец

Герб Республики Крым

Служба по екологiчному та технологiчному нагляду Республiки Крим

Служба по экологическому и технологическому надзору Республики Крым

Къырым джумхуриетининъ экология ве технология незарети даиреси

ул. Набережная, 71, г. Симферополь, Республика Крым, 295000 тел./факс (0652) 24-94-77, 27-46-72, e-mail: sl_tehnadzor@rk.gov.ru, http://set.rk.gov.ru/ ОКПО 00192689, ОГРН 1149102024917, ИНН / КПП 9102016750 / 910201001

Предписание к акту проверки соблюдения требований промышленной безопасности

N______

"____"___________20__г. "________"

(дата и время составления акта)

(место составления) Должностными лицами

На основании приказа Службы по экологическому и технологическому надзору Республики Крым внеплановой (плановой) выездной проверки соблюдения требований промышленной безопасности"

В период с "____"____________20__г. по "___"_________20__г. и акта проверки, должностными лицами

(дата и время проведения проверки)

Службы по экологическому и технологическому надзору Республики Крым в составе:

1)

Ответственный за проведение

2)

3)

4)

5)

с участием:

1)

2)

3)

в присутствии:

(фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица

Вынесено предписание к акту внеплановой (плановой) проверки соблюдения требований промышленной безопасности

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица, место проведения мероприятия)

1. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований промышленной безопасности:

N п/п

Конкретное описание (существо) выявленного нарушения

Наименование нормативного документа и номер его пункта, требования которого нарушены (не соблюдены)

Срок устранения нарушения

1

2

3

4

На основании статьи 16 Федерального закона "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" от 21 июля 1997 года N 116-ФЗ, руководителю (представителю) юридического лица (фирменное наименование, место нахождения (адрес), индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о государственной регистрации и зарегистрировавшем органе, адрес места жительства), предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого строки.

3. К предписанию прилагаются документы, составленные при проверке (протоколы, заключения по проведенным исследованиям (испытаниям) и экспертизам, объяснения должностных лиц, работников, на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю)

N п/п

Наименование приложения

Предписание от "___"__________20__г. N___ составлен на______страницах в 2 экземплярах.

Подпись должностных лиц (лица), проводивших проверку:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Подписи лиц, участвующих в проверке:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Подписи лиц, присутствовавших при проверке:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания N 1 на руки получен.

Руководитель (представитель) юридического лица или индивидуальный предприниматель

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

От ознакомления с предписанием Руководитель (представитель) юридического лица или индивидуального предпринимателя отказался

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)