Приложение N 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к Административному регламенту

					Образец
		Герб Республики Крым
Служба по екологiчному та технологiчному нагляду Республiки Крим		Служба по экологическому и технологическому надзору Республики Крым			Къырым джумхуриетининъ экология ве технология незарети даиреси
ул. Набережная, 71, г. Симферополь, Республика Крым, 295000 тел./факс (0652) 24-94-77, 27-46-72, e-mail: sl_tehnadzor@rk.gov.ru, http://set.rk.gov.ru/ ОКПО 00192689, ОГРН 1149102024917, ИНН / КПП 9102016750 / 910201001
					"___"____________20__г.
(место составления акта)					(дата составления акта)
		(время составления акта)
Акт проверки N___ органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
По адресу/адресам:
(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена						проверка в
	(плановая/внеплановая документарная/выездная)
отношении:
	(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество ИП)
Дата и время проведения проверки:
"___"_____________20__г. с___час.___мин. до____час.___мин.
Продолжительность_____
"___"_____________20__г. с___час.___мин. до____час.___мин.
Продолжительность_________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки:
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
Дата и номер решения органа Министерства экономического развития РФ о согласовании проведения проверки:
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами Министерства экономического развития РФ)
Лицо(а), проводившее проверку:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц), или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
в