Приложение N 4. Экспертная карта по оценке качества оказания стационарной помощи (на летальный исход)

Приложение N 4
(утв. приказом Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 10 мая 2016 г. N 679)

Экспертная карта
по оценке качества оказания стационарной помощи
(на летальный исход)

Дата разбора _______________________________________________________

Эксперт ____________________________________________________________

Специальность ______________________________________________________

Лечебное учреждение ________________________________________________

Отделение __________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________

N истории болезни __________ N протокола вскрытия __________________

Ф.И.О. больного ____________________________________________________

Пол _____ Возраст (полных лет) ______ Социальное положение _________

Дата поступления ______ Дата смерти ______ Проведено койко-дней ____

Диагноз при поступлении ____________________________________________

Диагноз клинический (с датой установления) _________________________

Диагноз заключительный клинический (с датой установления):

Основной ___________________________________________________________

осложнение основного _______________________________________________

сопутствующий ______________________________________________________

конкурирующий ______________________________________________________

Важнейшее сопутствующее заболевание ________________________________

Вид госпитализации больного в стационар: плановая, экстренная, другое

____________________________________________________________________

Кем направлен больной: СМП, самообращение, амбулаторно-поликлиническое

учреждение, консультативная поликлиника, другое

____________________________________________________________________

Своевременность госпитализации: своевременная, несвоевременная (с

указанием причины): не распознана тяжесть заболевания, отказ больного

от госпитализации, отсутствие мест в стационаре, позднее обращение,

другое _____________________________________________________________

Тяжесть состояния больного на догоспитальном этапе: удовлетворительное,

средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, другое

____________________________________________________________________

Объем описания состояния больного при поступлении в стационар:

достаточный, достаточный с незначительными замечаниями, недостаточный,

другое _____________________________________________________________

Форма медицинской документации (истории болезни): утвержденная,

неутвержденная

Добровольное информированное согласие больного на проведение

лечебно-диагностических мероприятий: имеется, отсутствует, согласие

родственников, решение консилиума, другое

____________________________________________________________________

Наличие предварительного диагноза: имеется, отсутствует

                      Соответствие диагноза рубрификации МКБ 10

Диагноз	Соответствует	Не соответствует
предварительный
клинический
заключительный клинический

План обследования и лечения больного: имеется, отсутствует

Соответствие плана обследования данным первичного осмотра и диагнозу

при поступлении, да/нет, другое ____________________________________

____________________________________________________________________

Отражают ли дневниковые записи тяжесть течения заболевания:

не отражают, отражают частично, отражают полностью, другое _________

____________________________________________________________________

Отражают ли дневниковые записи эффект от проводимой терапии:

не отражают, отражают частично, отражают полностью, другое

____________________________________________________________________

Отражают ли дневниковые записи патологические изменения, выявленные

в результате проведенных лабораторных, инструментальных и

рентгенологических исследований: не отражают, отражают частично,

отражают полностью, другое _________________________________________

____________________________________________________________________

Отражают ли дневниковые записи изменения или дополнения в лечении и

обследовании: не отражают, отражают частично, отражают полностью,

другое _____________________________________________________________

Зафиксировано ли обоснование направления больного на диагностические

методы исследования в дневниковых записях: да, нет, другое

____________________________________________________________________

Наличие дневников динамического круглосуточного наблюдения тяжелого

больного: имеется, не имеется

Запись заведующего отделением в истории болезни	Производилась	Не производилась
В случае осмотра больного
осмотра тяжелого больного при поступлении
плановой консультации
зав. отделением является лечащим
врачом
при выписке
прочее

Адекватность назначения диагностических мероприятий: да, нет

Диагностические мероприятия выполнялись:

своевременно и в полном объеме,

несвоевременно, но в полном объеме,

своевременно, но не в полном объеме,

несвоевременно и не в полном объеме,

показаны, но не проведены,

проведены, но не показаны,

другое _____________________________________________________________

Интерпретация заключений диагностических методов исследования лечащим

врачом (указать дефекты):

интерпретированы полностью,

интерпретированы частично,

интерпретированы неверно,

не интерпретированы,

другое _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Клинический окончательный диагноз:

выставлен, соответствует результатам клинического исследования,

выставлен, но не соответствует результатам клинического исследования,

не выставлен,

другое _____________________________________________________________

Обоснование клинического окончательного диагноза: имеется, отсутствует

Соответствие проводимого лечения выставленному диагнозу: есть, нет

Проводимое лечение начато: своевременно, несвоевременно

Объем проводимых лечебных мероприятий: достаточный, завышен, занижен

Комбинации лекарственных средств, используемых при лечении:

рациональны,нерациональны

Адекватно ли количество назначенных лекарственных средств выставленному

диагнозу: да, нет, другое __________________________________________

____________________________________________________________________

Отражение дозировки лекарственных препаратов в листах назначения:

отражена, отражена с ошибками, не отражена

Отражение кратности назначения лекарственных препаратов:

отражена, отражена с ошибками, не отражена

Соответствие сроков лечения больного в стационаре стандартам, принятым

по данному заболеванию: превышают стандарты, соответствуют стандартам,

меньше принятых стандартов, другое _________________________________

____________________________________________________________________

Предоперационный эпикриз (при проведении оперативного лечения):

имеется, имеется неполный, отсутствует, другое _____________________

Протокол операции: имеется, имеется неполный, отсутствует, другое

____________________________________________________________________

Осмотр анестезиолога (при проведении оперативного лечения): имеется,

имеется неполный, отсутствует, другое ______________________________

____________________________________________________________________

Карта анестезии или Протокол анестезии (при проведении оперативного

лечения): имеется, имеется неполный, отсутствует, другое ___________

____________________________________________________________________

Реанимационные мероприятия, в случае их необходимости, проведены:

в полном объеме, в неполном объеме, не проведены

Консилиум и осмотр специалистами в данном случае: проведен, не проведен,

не требовался, другое

Выполнение рекомендаций консультантов: выполняются полностью, выполняются

частично, не выполняются

Существовала необходимость в переводе больного в специализированное

отделение или другое лечебно-диагностическое учреждение:

да, нет Перевод больного в специализированное отделение,

лечебно-диагностическое учреждение произведен: своевременно и обоснованно,

несвоевременно и необоснованно, переведен не в то отделение,

лечебно-диагностическое учреждение

Этапные эпикризы: имеются в полном объеме, имеются краткие, не информативные,

отсутствуют, другое ________________________________________________

Проведение патологоанатомического исследования: Произведено, не произведено

При летальном исходе письменное указание главного врача об отмене вскрытия:

имеется, не имеется

Обоснованность причины отмены вскрытия: есть, нет

Если вскрытие произведено, то заключительный клинический и

патологоанатомический диагнозы: совпадают, не совпадают,

причина ошибки диагностики

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

категория ошибки диагностики _______________________________________

____________________________________________________________________

Оформление посмертного эпикриза: оформлен полностью, оформлен частично,

не оформлен

Карта разбора летального исхода на КИЛИ: имеется, не имеется

Замечания к карте разбора летального исхода на КИЛИ: имеются, не имеются

Протокол разбора летального исхода на ЛКК: имеется, не имеется

Результаты работы ЛКК ______________________________________________

Заключение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Предложения: _______________________________________________________

Подпись эксперта