Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 6 мая 2016 г. N 670 "Об утверждении Порядка занятия народной медициной и выдачи разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Крым"
- Приложение N 2. Порядок занятия народной медициной и выдачи разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Крым
- Приложение N 5. Заявление о прекращении действия разрешения на занятие народной медициной
Приложение N 5. Заявление о прекращении действия разрешения на занятие народной медициной
Приложение N 5
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Республики Крым
|
Регистрационный номер _________ |
В Министерство здравоохранения |
||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Заявитель: |
|
||||||||||||||||||||
|
|
фамилия, имя, отчество |
||||||||||||||||||||
|
Место жительства: | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Данные документа, удостоверяющего личность: | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан | |||||||||||||||||||||
|
Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины: | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Телефон |
|
Факс |
|
|
|
||||||||||||||||
|
ОГРНИП |
|
ИНН |
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
прошу прекратить действие разрешения на занятие народной медициной | |||||||||||||||||||||
|
N ____ от _____ ____________ 20 _____, сроком действия до "_____" __________ 20 _____ г. | |||||||||||||||||||||
|
в связи с прекращением деятельности в области народной медицины | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Заявитель |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
|
|||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||
|
М.П. | |||||||||||||||||||||