Приложение N 4. Заявление о переоформлении разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 4
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Республики Крым

Регистрационный номер _________

В Министерство здравоохранения Республики Крым 95000, Симферополь, Проспект Кирова, 13

"

"

20

г.

Заявление о переоформлении разрешения на занятие народной медициной

Заявитель:

фамилия, имя, отчество

Место жительства:

Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины:

Телефон

Факс

E-mail

ОГРНИП

ИНН

прошу переоформить разрешение на занятие народной медициной N _____ от ___ __________ 20 ___ г.

сроком действия до "____" ___________ 20 ____ г. в связи с

основание для

переоформления разрешения на занятие народной медициной.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь при осуществлении деятельности в области народной медицины соблюдать законодательство Российской Федерации и Республики Крым в сфере охраны здоровья, Порядок занятий народной медициной и выдачи разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Крым.

Заявитель

подпись

инициалы, фамилия

"

"

20

г.

М.П.