Приложение 4. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение 4
к Положению о порядке
подбора и направления детей
во Всероссийский детский центр
"Орлёнок" и Всероссийский
детский центр "Смена"

Предоставляется в ВДЦ "Орлёнок"
Образец
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я,
(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего до 15 лет/, несовершеннолетний старше 15 лет)
"			"								года рождения, проживающий по адресу:
Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть)
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении "Всероссийский детский центр "Орленок".
Я информирован и осознаю цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицин