Приложение N 4. Сведения о квалификации работников соискателя лицензии в соответствии с заявляемыми работами и услугами

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Севастополя от 25 октября 2016 г. N 1402 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(с изменениями от 25 октября 2016 г.)

Сведения о квалификации работников соискателя лицензии в соответствии с заявляемыми работами и услугами

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг) <*>

Должность и ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры

Трудовой договор (дата, номер)

Реквизиты документов об образовании

Диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность и квалификация)

Послевузовское (дополнительное) образование - интернатура, ординатура, диплом о профессиональной переподготовке (наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность)

Повышение квалификации за последние 5 лет - сертификат специалиста, тематическое усовершенствование (наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, дата выдачи сертификата, N документа специальность)

(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

<*> перечень видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указывается в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"

"

"

20

г.

(подпись) М.П.