Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Севастополя от 25 октября 2016 г. N 1402 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 15 апреля 2016 г. N 439
(с изменениями от 25 октября 2016 г.)

Регистрационный номер:

от

(заполняется отделом лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Департамента здравоохранения города Севастополя)

В Департамент здравоохранения города Севастополя

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный N

лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "

"

20

г., предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное указать): - реорганизацией юридического лица в форме преобразования; - реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности); - изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; - изменением адреса места нахождения юридического лица, изменением места жительства индивидуального предпринимателя; - изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; - изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате (лицензиатах)

Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

Выдан

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

Адрес

Адрес

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

Адрес

Адрес

9.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа

10.

Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

11.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

12.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

13.

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности

<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

II. В связи с (нужное указать):

- прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

- прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

9.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

10

Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

11.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности

<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

12.

<**> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности

12.1

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Дата фактического прекращения деятельности

13

<**> в связи с прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам

13.1

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность (указываются в приложении N 1) Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагаются опись документов согласно приложению N 2.

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"

"

20

г.

(подпись)

М.П.

<*> Нужное указать.

<**> Заполнить раздел в случае переоформления лицензии в связи с указанными обстоятельствами

Заместитель директора Департамента

Н.С. Корзина

Заместитель директора Департамента

Н.С. Корзина