Приложение N 2. Опись документов

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Севастополя от 25 октября 2016 г. N 1402 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(с изменениями от 25 октября 2016 г.)

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в лицензирующий орган Департамент здравоохранения города Севастополя
		(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
I. В связи с (нужное указать): - реорганизацией юридического лица в форме преобразования; - реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности); - изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; - изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением места жительства индивидуального предпринимателя; - изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; - изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности; - прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности; - прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам
N п/п	Наименование документов									Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Доверенность
4.	Иные документы, которые лицензиат предоставил по собственной инициативе
Документы сдал						Документы принял
лицензиат/ уполномоченный представитель лицензиата:					должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись) М.П.						(Ф.И.О., должность, подпись) М.П.
						Дата
(реквизиты доверенности)						Входящий N
						Количество листов