Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 15 апреля 2016 г. N 440 "О порядке лицензирования фармацевтической деятельности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 6. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
Приложение N 6. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
Приложение N 6
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 15.04.2016 N 440
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||
|
(заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
В Департамент здравоохранения |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный N |
|
лицензии от " |
|
" |
|
20 |
|
г., |
|||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
(орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
Адрес |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
(орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
9. |
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
10 |
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
11. |
Номер телефона, (в случае, если имее | ||||||||||||||||||||||||||