Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 15 апреля 2016 г. N 440 "О порядке лицензирования фармацевтической деятельности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 5
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 15.04.2016 N 440
|
В Департамент здравоохранения города Севастополя | |||||||||
|
Полное наименование заявителя | |||||||||
|
Исх. N |
|
|
|||||||
|
от " |
|
" |
|
|
|||||
|
| |||||||||
|
Заявление | |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
(полное наименование юридического лица) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(место нахождения юридического лица) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(идентификационный номер налогоплательщика) | |||||||||
|
| |||||||||
|
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной | |||||||||
|
| |||||||||
|
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||
|
Номер и дата регистрации лицензии |
|
||||||||
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление | |||||||||
|
лицензии * |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
|
|
||||||
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
||||||
|
| |||||||||
|
М.П. |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
* За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450) | |||||||||