Приложение N 6. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 6
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 15.04.2016 N 440

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения города Севастополя

Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N

лицензии от "

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

10

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

На бумажном носителе лично / На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

(подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").