Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 19
к Положению
о порядке осуществления деятельности
по опеке и попечительству в городе Севастополе
в отношении лиц, признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц,
нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья
форма | ||||||||||||||||
Акт | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
1. Ф.И.О. недееспособного |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
2. Адрес фактического проживания |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
3. Ф.И.О. опекуна |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
4. Адрес проживания опекуна |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
5. Состояние здоровья недееспособного |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
6. Жилищно-бытовые условия проживания |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
7. Наличие одежды, обуви, мебели и бытовой техники |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
8. Внешний вид, соблюдение гигиены, навыки самообслуживания |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
9. Взаимоотношения с подопечным и вид оказываемой ему помощи | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
10. Вид, размер пенсии (каким ведомством выплачивается) и кто получает |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
11. Выводы и предложения (нуждается в помещении в дом интернат, нет) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Беседа с опекуном о правах и обязанностях, предоставлении ежегодного отчета опекуна до 01.02.20____ г. и ответственность за нарушение опекунских обязанностей проведена. | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Обследование производил специалист УСЗН - |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Подпись опекуна (попечителя): | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен. | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Ф.И.О. |
|
подпись |
|
|||||||||||||
| ||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.