Приложение 19. Акт проверки исполнения обязанностей опекуна (попечителя) в отношении лица, признанного недееспособным (ограниченно дееспособным) и находящегося под опекой, попечительством

Приложение 19
к Положению
о порядке осуществления деятельности
по опеке и попечительству в городе Севастополе
в отношении лиц, признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц,
нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья

форма

Акт проверки исполнения обязанностей опекуна (попечителя) в отношении лица, признанного недееспособным (ограниченно дееспособным) и находящегося под опекой, попечительством

1. Ф.И.О. недееспособного

2. Адрес фактического проживания

3. Ф.И.О. опекуна

4. Адрес проживания опекуна

5. Состояние здоровья недееспособного

6. Жилищно-бытовые условия проживания

7. Наличие одежды, обуви, мебели и бытовой техники

8. Внешний вид, соблюдение гигиены, навыки самообслуживания

9. Взаимоотношения с подопечным и вид оказываемой ему помощи

10. Вид, размер пенсии (каким ведомством выплачивается) и кто получает

11. Выводы и предложения (нуждается в помещении в дом интернат, нет)

Беседа с опекуном о правах и обязанностях, предоставлении ежегодного отчета опекуна до 01.02.20____ г. и ответственность за нарушение опекунских обязанностей проведена.

Обследование производил специалист УСЗН -

Подпись опекуна (попечителя):

С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен.

Ф.И.О.

подпись

"

"

20

г.