Приложение 7. Заявление на разрешение распоряжения денежными средствами

Приложение 7
к Положению
о порядке осуществления деятельности
по опеке и попечительству в городе Севастополе
в отношении лиц, признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц,
нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья

В орган опеки и попечительства

от гражданина (ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу

,

зарегистрированного (ой) по месту жительства

,

паспорт: серия

N

выдан

.

Место рождения:

.

Дата рождения: число

месяц

год

телефон

,

мобильный

.

Место работы

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление

Прошу разрешить распоряжение денежными средствами в размере:

(цифрами и прописью)

со счета

(указать номер счета, номер филиала и отделения банка, адрес)

принадлежащими подопечному

(Ф.И.О. подопечного)

(источник денежных средств: пенсия, наследство, материальная помощь и т.д.)

Дата рождения подопечного

Паспорт подопечного

Адрес места жительства подопечного:

Денежные средства будут расходованы на следующие цели (указать конкретные цели

расходования средств)

С закрытием счета, без закрытия счета (нужное подчеркнуть).

С переводом денежных средств на счет N

(подопечного, опекуна)

Обязуюсь в течение _________ дней после расходования денежных средств (перечисления денежных средств на счет) представить в орган по опеке и попечительству в отношении совершеннолетних лиц отчет и документы, подтверждающие расходование средств (перевод денежных средств).Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

(

)

(подпись)

(дата)

(расшифровка подписи)