Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 1
к Положению
о порядке осуществления деятельности
по опеке и попечительству в городе Севастополе
в отношении лиц, признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц,
нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья

В орган опеки и попечительства

от гражданина (ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу

зарегистрированного (ой) по месту жительства

паспорт: серия

N

выдан

Место рождения:

Дата рождения: число

месяц

год

телефон

, мобильный

Место работы

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Прошу назначить меня опекуном (попечителем) над

,

фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства недееспособного (ограниченно дееспособного) лица

проживающим по адресу:

.

полный почтовый адрес

С требованиями к осуществлению опеки (попечительства), исполнению обязанностей опекуна (попечителя) по содержанию подопечного, обеспечению уходом и лечением, защите его (ее) прав и интересов ознакомлен.

Предполагается

проживание с

совместное (раздельное)

Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в опекуне (попечителе)

по адресу:

указывается полный почтовый адрес (только в случае совместного проживания)

дата

подпись