Приложение 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по постановке на учет и
выдаче путевки в дома-интернаты
для престарелых и инвалидов

(оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

район

город

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Домашний адрес

Состояние здоровья

(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний стационарному лечению):

Терапевта

Фтизиатра

Хирурга

Дерматовенеролога

Окулиста

Стоматолога (зубного врача)

Психиатра

(заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается - высылается почтой)

Результаты анализа на кишечную группу

(с указанием N и даты анализа)

МП.

"

'

20

г.

Главный врач поликлиники

/

/

Заместитель министра

Л. Францишко