Приложение 3. Акт оценки индивидуальной нуждаемости гражданина пожилого возраста и инвалида в социальном обслуживании в отделениях социального обслуживания на дому центров социального обслуживания населения и домах-интернатах системы социального обслуживания Республики Крым

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по постановке на учет и
выдаче путевки в дома-интернаты
для престарелых и инвалидов

(наименование территориального органа Министерства труда и социальной защиты Республики Крым)

Акт N

оценки индивидуальной нуждаемости гражданина пожилого возраста и инвалида в социальном обслуживании в отделениях социального обслуживания на дому центров социального обслуживания населения и домах-интернатах системы социального обслуживания Республики Крым

(Ф.И.О. клиента)

(город, район)

(адрес)

от "

'

20

г.

Состав комиссии:

Ф.И.О.

Должность:

200

г.

I. Автобиографические данные
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол
Паспортные данные
Образование
Профессия (основная)
(работник отрасли образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, сельского хозяйства, промышленности, правоохранительных органов, финансовых органов, санитарно-эпидемиологического надзора, работник строительного и жилищно-коммунального хозяйства, дорожного и транспортного хозяйств, государственный служащий, работник территориальных органов госуправления, творческий работник, домохозяйка, иное)
Дата ухода на пенсию
Предприятие, с которого ушел на пенсию
Общий трудовой стаж
Место прописки
Место проживания
N телефона (дом.)
Социальный статус граждан и на (нужное подчеркнуть)		пенсионер
		инвалид лицо БОМЖ
		освободившийся из мест лишения свободы
		беженец
		вынужденный переселенец
		иное (указать)
Категории гражданина				Серии, N документа		Дата выдачи	Кем выдано
инвалид ВОВ
участник ВОВ
инвалид боевых действий
вдова участника ВОВ
ветеран труда
труженик тыла
граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
реабилитированные граждане
граждане. признанные пострадавшими от политических репрессий
иное (указать)

II. Материально-бытовые условия проживания
2.1. Жилищные условия заявителя по месту фактического проживания
(нужное подчеркнуть):
частный дом, отдельная квартира (				комнатная), комната в коммунальной
квартире, комната в общежитии;
иное (указать)
Форма собственности жилья (нужное подчеркнуть):
Государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть):
служебное, общежитие, жилое помещение маневренного фонда.
Частное (нужное подчеркнуть):
единственный собственник, совместная собственность, долевая собственность.
Жилья не имеет
(указать причину: продано, сдано в жилой фонд муниципального образования, иное)
Жилье завещано, оформлен договор дарения
Реквизиты правоустанавливающего документа
Сведения о наследнике (ах), одаряемых, плательщике ренты
2.2. Материальное положение заявителя:
Источники дохода		Вид пенсии				Размер, руб. (на дату подачи заявления)
пенсия *		по старости
		по случаю потери кормильца
		по инвалидности
		социальная пенсия
		пенсия участника войны
		пенсия инвалида войны
		пенсия членов семей погибших военнослужащих
		пенсия за выслугу лет
ЕВД
соцпакет
надбавка за уход
алименты
доход от 1 земельного участка, сдачи в аренду жилья, др.
Размер совокупного дохода, руб.

III. Семейное положение
3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):
одинокий
одиноко проживающий
одинокая супружеская пара
одиноко проживающая супружеская пара
проживает в семье близких родственников
проживает в семье родственников
иное (указать)
3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход *, проживающих совместно с заявителем:
Ф.И.О. (полностью)
Степень родства с заявителем
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода, руб. (за последние 3 месяца, предшествующие моменту обращения)
Наличие регистрации в квартире
* - п. 3. ст. 38 Конституции Российской Федерации "Трудоспособные дети, достигшие 18 лет, должны заботиться о нетрудоспособных родителях" п. 1 ст. 87 Семейного Кодекса Российской Федерации "Трудоспособные совершеннолетние дети обязаны содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родителей и заботиться о них".
3.3. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно:
ФИО (полностью)
Степень родства с заявителем
Дата рождения
Социальная категория
Адрес проживания
Место работы (учебы)
Размер дохода, руб.
Виды поддержки, периодичность
3.4. Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь (соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное, с указанием координат, размера и периодичности помощи)

IV. Информация о самостоятельности в повседневной жизни
		(нужное отметить знаком "+")
		Нет проблем	Мало выраженные проблемы	Выраженные проблемы	Проведение невозможно
1	Самообслуживание:
	отправление личного туалета:
	прием ванны, душа, мытье в бане
	умывание
	гигиена полости рта
	интимная гигиена
	причесывание
	бритье
2	Пользование туалетом:
	унитаз
	судно		1
3.	Прием пищи:
	пользование столовыми приборами
	кормление
4.	Одевание:
	застегивание/расстегивание на одежде пуговиц, "молний", др.
	одевание обуви
5.	Передвижение:
	внутри помещения		.
	вне помещения
	ходьба по ровной дороге
	спуск, подъем по ступеням
	в общественном транспорте		.
	в личном транспорте
6.	Перемещение тела:
	Кровать/стул
7.	Манипуляции с предметами:
	Открывание/закрывание дверного замка
	Открывание/закрывание водяного крана
	Пользование бытовой техникой
	Пользование кухонным инвентарем
8.	Прочая деятельность
	совершение покупок в магазинах
	доставка в дом воды
	доставка в дом топлива
	стирка
	уборка квартиры
	приготовление пищи
9.	Коммуникация:
	речевой контакт
	визуальный контакт
10.	Когнитивные способности
	социальные контакты
	способность решать проблемы
	память

V. Дополни тельные сведения

5.1. Вредные привычки:

Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота; проводимое лечение

VI. Оценка по критерию "нуждаемость в постоянной или временной посторонней помощи"
Справка клинико-экспертной комиссии N			от "		'		20		г.
выдана
(наименование медицинского учреждения)
Заключение:

VII. Заключение комиссии по итогам проведения оценки нуждаемости

от "

'

20

г.

Подписи членов Комиссии:

Ф.И.О

Подпись:

Должность:

Подпись гражданина: С актом оценки нуждаемости ознакомлен. В соответствии с Федеральным Законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на сбор, обработку, в том числе автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системе информационного

обмена персональных данных

(указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, а так же заявителя, в случае, если заявление подается лицом, представляющим интересы получателя государственной услуги)

указанных в акте оценки индивидуальной нуждаемости гражданина пожилого возраста и инвалида в социальном обслуживании в отделениях социального обслуживания на дому центров социального обслуживания населения и домах-интернатах системы социального обслуживания Республики Крым

(подпись заявителя)

Заявитель:

"

'

20

г.

(Ф.И.О. получателя государственной услуги либо лица, представляющего интересы получателя государственной услуги на основании доверенности, заверенной в установленном порядке)

(подпись)

Заместитель министра

Л. Францишко