Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по постановке на учет и
выдаче путевки в дома-интернаты
для престарелых и инвалидов

В территориальный орган Министерства труда и социальной защиты Республики Крым в

муниципальном районе

(городском округе)

от

(Ф.И.О. гражданина полностью)

дата рождения: число

месяц

год

паспорт N

, выдан

зарегистрированный (ая) по адресу:

проживающий (ая) по адресу:

группа инвалидности

Заявление

Прошу принять

(Ф.И.О. гражданина, помещаемого на социальное обслуживание, полностью)

на

социальное обслуживание в

(постоянное, временное)

(тип государственного стационарного учреждение социального обслуживания)

в связи с нуждаемостью в посторонней помощи вследствие утраты возможности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. С положением о порядке и условиях предоставления гражданам пожилого возраста и инвалидам социального обслуживания в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания Республики Крым ознакомлен(а). При получении путевки на стационарное социальное обслуживание согласен(на) на заключение договора на условиях:

- бесплатного социального обслуживания с предоставлением социальных услуг в

соответствии с Перечнем гарантированных государством социальных услуг;

- платного социального обслуживания с предоставлением социальных

услуг в соответствии с Перечнем гарантированных государством социальных услуг.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N

Наименование документов

Количество экземпляров

Несу ответственность за достоверность представленных сведений, а также подлинность документов, в которых они содержатся. В соответствии с Федеральным Законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на сбор, обработку, в том числе автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системе информационного обмена персональных данных

(указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, а также заявителя, в случае, если заявление подается лицом, представляющим интересы получателя государственной услуги)

указанных в настоящем Заявлении

.

(подпись заявителя)

Заявитель:

"

'

20

г.

(Ф.И.О. получателя государственной услуги либо лица, представляющего интересы получателя государственной услуги на основании доверенности, заверенной в установленном порядке)

(подпись)

Согласен (на) на заключение договора об участии в оплате социального обслуживания

(Ф.И.О. получателя государства иной услуги)

государственных стационарных учреждениях социального обслуживания Республики Крым (с несением расходов по оплате) <*> _ 20 г

"

'

20

г.

(Ф.И.О. полностью)

(подпись)

*- заполняется для граждан, имеющих близких родственников, обязанных содержать нетрудоспособного, нуждающегося в помощи родственника, или лиц, приравненных к ним (наследующих жилое помещение заявители или одаряемых жилым помещением заявителя). Заполняется в случае присутствия указанного выше лица при подаче заявления гражданином. Паспортные данные проверил, заявление зарегистрировал

"

'

20

г. под N

Специалист территориального органа министерства:

"

'

20

г.

(должность. Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Руководитель территориального органа министерства:

"

'

20

г.

(должность. Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Заместитель министра

Л. Францишко