Приложение N 8. Акт проверки условий жизни совершеннолетнего дееспособного гражданина, находящегося под патронажем, соблюдения его имущественных и личных прав и законных интересов

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
приём документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над
лицами, признанными судом
недееспособными или ограниченно
дееспособными, и дееспособных лиц,
нуждающихся в патронаже
по состоянию здоровья"

Акт проверки условий жизни совершеннолетнего дееспособного гражданина, находящегося под патронажем, соблюдения его имущественных и личных прав и законных интересов

Дата проверки

"

"

20

г.

1. Сведения о совершеннолетнем дееспособном гражданине, находящемся под патронажем:

Ф.И.О.

Дата рождения

Инвалидность

группа, дата освидетельствования

Домашний адрес, телефон

адрес фактического проживания

2. Сведения о помощнике:

Ф.И.О.

Степень родства по отношению к дееспособному гражданину

Дата назначения помощником

3. Условия проживания

проживает отдельно, совместно с помощником;

санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения;

наличие необходимой мебели, телевизора, приспособлений для передвижения и т.д.

4. Состояние здоровья дееспособного гражданина

виды оказанной медицинской помощи, какие проблемы в состоянии здоровья

дееспособного гражданина беспокоят помощника; профилактические мероприятия,

проводимые по поддержанию здоровья дееспособного гражданина и т.д.

5. Характер взаимоотношений помощника с дееспособным гражданином, обеспечение ухода за ним

ссоры, разногласия,

питание, приобретение одежды, обуви, лекарственных средств,

предметов гигиены; прогулки, отдых и т.д.

6. Соблюдение условий договора

7. Заключение по итогам обследования

выводы комиссии о выполнении обязанностей помощника

Члены комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Помощник:

подпись

инициалы, фамилия

Дееспособный гражданин:

подпись

инициалы, фамилия

С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен, экземпляр акта <1> получил.

"

"

20

г.

подпись

инициалы, фамилия

-------------------------------------------

<1> Акт оформляется в трех экземплярах, по одному из которых направляются (выдаются) помощнику и дееспособному гражданину, находящемуся под патронажем, третий - хранится в управлении.