Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
приём документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над
лицами, признанными судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и
дееспособных лиц, нуждающихся в
патронаже по состоянию здоровья"

В орган опеки и попечительства

от гражданина (ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу

,

зарегистрированного (ой) по месту жительства

,

паспорт: серия

N

выдан

.

Место рождения:

.

Дата рождения: число

месяц

год

телефон

, мобильный

.

Место работы

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

Прошу назначить меня опекуном (попечителем) над

,

фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства недееспособного (ограниченно дееспособного) лица

проживающим по адресу:

.

полный почтовый адрес

С требованиями к осуществлению опеки (попечительства), исполнению обязанностей опекуна (попечителя) по содержанию подопечного, обеспечению уходом и лечением, защите его (ее) прав и интересов ознакомлен.

Предполагается

проживание с

совместное (раздельное)

Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в опекуне (попечителе)

по адресу:

указывается полный почтовый адрес (только в случае совместного проживания)

дата

подпись