Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
приём документов органами
опеки и попечительства от лиц,
желающих установить опеку
(попечительство) над лицами,
признанными судом недееспособными
или ограниченно дееспособными,
и дееспособных лиц, нуждающихся в
патронаже по состоянию здоровья"

В орган опеки и попечительства

от гражданина (ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ой) по адресу

,

зарегистрированного (ой) по месту жительства

,

паспорт: серия

N

выдан

.

Место рождения:

Дата рождения: число

месяц

год

телефон

, мобильный

.

Место работы

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

(когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания)

даю согласие на принятие в семью и проживание недееспособного (-ой) /ограниченно дееспособного(-ой)

на правах опекаемого (подопечного).

Дата

Подпись