Приложение N 4. Заявление о назначении помощника в отношении совершеннолетнего дееспособного гражданина

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
приём документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над лицами, признанными судом
недееспособными или ограниченно
дееспособными, и дееспособных
лиц, нуждающихся в патронаже
по состоянию здоровья"

В орган опеки и попечительства

от гражданина (ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу

,

зарегистрированного (ой) по месту жительства

,

паспорт: серия

N

выдан

.

Место рождения:

.

Дата рождения: число

месяц

год

телефон

, мобильный

.

Место работы

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление о назначении помощника в отношении совершеннолетнего дееспособного гражданина

Прошу установить в отношении меня патронаж со стороны

,

(фамилия, имя, отчество)

место рождения:

,

дата рождения: число

месяц

год

в связи с тем, что я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.

Права и обязанности гражданина, в отношении которого установлен патронаж, предусмотренные действующим законодательством, мне разъяснены и понятны.

"

"

20

г.

Подпись

(расшифровка подписи)

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства

телефон

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:

"

"

20

г.

N