Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 26 августа 2016 г. N 1349 "Об утверждении Порядка оформления и представления заявки на наркотические средства и психотропные вещества медицинскими/фармацевтическими организациями всех форм собственности на 2017 год"
- Приложение N 1. Порядок оформления и представления заявки на наркотические средства и психотропные вещества медицинскими/фармацевтическими организациями всех форм собственности на 2017 г.
- Приложение N 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ на 2017 г.
Приложение N 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ на 2017 г.
Приложение N 1
к порядку
приказа МЗ РК
от 26 августа 2016 г. N 1349
|
Заявка | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
(наименование уполномоченной организации) | ||||||||||||||||
|
ИНН |
|
|||||||||||||||
|
(идентификационный номер уполномоченной организации) | ||||||||||||||||
|
ОГРН |
|
|||||||||||||||
|
|
(основной государственный регистрационный номер уполномоченной организации) |
|||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
(место нахождения уполномоченной организации) | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
(телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации) | ||||||||||||||||
|
Лицензия |
|
|||||||||||||||
|
|
(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом их распределения, уполномоченной организации) |
|||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Наркотические средства и психотропные вещества |
Единица измерения |
Количество на стационарный сегмент |
Количество на амбулаторный сегмент * |
|||||||||||||
|
наименование |
форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке |
|||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
|
4 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
*- в соответствии с численностью населения. Дополнительно, внизу таблицы необходимо прописать примечание с указанием численности населения в регионе. | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Руководитель юридического лица |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|||||||||||||
|
|
|
МП |
|
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Должностное лицо, ответственное за заполнение формы |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
(должность) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
(номер телефона) |
|
(дата) |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||