Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 25 октября 2016 г. N 1402

Регистрационный номер:

от

(заполняется отделом лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Департамента здравоохранения города Севастополя)

В Департамент здравоохранения города Севастополя

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный N

лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "

"

20

г., предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

В связи с (нужное указать): - изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности; - изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

9.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

10.

Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

11.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

12.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности

<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

13.

<**> в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности

13.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности (указываются в приложении N 1 к заявлению)

13.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) по указанному новому адресу

Реквизиты документов:

13.3

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) по указанному новому адресу

13.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

13.5

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (указываются в приложении N 2 к заявлению)

13.6

Сведения о документах, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

13.7

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

14.

<**> в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности

14.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности (указываются в приложении N 1 к заявлению) Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

14.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

14.3

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

14.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

14.5

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (указываются в приложении N 2 к заявлению)

14.6

Сведения о документах, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

14.7

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагаются опись документов согласно приложению N 3 и сведения о квалификации работников юридического лица в соответствии с заявляемыми работами и услугами согласно приложению N 4.

(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"

"

20

г.

(подпись)

М.П.

<*> Нужное указать.

<**> Заполнить раздел в случае переоформления лицензии в связи с указанными обстоятельствами

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
(наименование лицензиата)
N п/п		Адреса мест осуществления медицинской деятельности				Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
<*> перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указывается в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"
"			"		20			г.
									(подпись) М.П.

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Виды работ (услуг)

Наименование медицинского изделия

Количество

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

<*> информация о наличии медицинских изделий указывается по каждому адресу осуществления медицинской деятельности, перечень медицинских изделий формируется согласно требованиям порядков оказания медицинской помощи по каждому заявляемому виду работ (услуг)

"

"

20

г.

(подпись) М.П.

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в лицензирующий орган Департамент здравоохранения города Севастополя
		(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
В связи с (нужное указать): - изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности; - изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
N п/п	Наименование документов									Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях <*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>
9.	Доверенность
10.	Иные документы, которые лицензиат предоставил по собственной инициативе
Документы сдал						Документы принял
лицензиат/ уполномоченный представитель лицензиата:					должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись) М.П.						(Ф.И.О., должность, подпись) М.П.
						Дата
(реквизиты доверенности)						Входящий N
						Количество листов
<*> Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения о квалификации работников лицензиата в соответствии с заявляемыми работами и услугами

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг) <*>

Должность и ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры

Трудовой договор (дата, номер)

Реквизиты документов об образовании

Диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность и квалификация)

Послевузовское - интернатура, ординатура, диплом о профессиональной переподготовке (наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность)

Повышение квалификации за последние 5 лет - сертификат специалиста, тематическое усовершенствование (наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, дата выдачи сертификата, N документа специальность)

(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

<*> перечень видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указывается в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"

"

"

20

г.

(подпись) М.П.