|
Регистрационный номер:
|
|
от
|
|
|
(заполняется отделом лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Департамента здравоохранения города Севастополя)
|
|
|
|
|
В Департамент здравоохранения города Севастополя
|
|
|
|
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
|
Регистрационный N
|
|
лицензии на осуществление медицинской
|
|
деятельности от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г., предоставленной
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
|
|
I. В связи с (нужное указать):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
- изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением адреса места нахождения юридического лица, изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
- изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
|
|
|
|
N
п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате (лицензиатах)
|
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
|
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,
|
|
|
|
|
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи:
- о создании юридического лица;
- о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
|
Выдан
|
|
Выдан
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
N
|
|
|
Адрес
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
Выдан
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
N
|
|
|
Адрес
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
9.
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
|
|
|
(орган, принявший решение)
|
|
Реквизиты документа
|
|
|
|
|
10.
|
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
Выдан
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
11.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
|
|
|
|
12.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
|
|
|
|
13.
|
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
14.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
|
15.
|
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
<*> На бумажном носителе (лично)
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
|
|
|
|
II. В связи с (нужное указать):
|
|
- прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
|
|
- прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам
|
|
|
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
9.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
|
|
|
10
|
Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
11.
|
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
<*> На бумажном носителе (лично)
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
|
|
12.
|
<**> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
12.1
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность.
Дата фактического прекращения деятельности
|
|
|
13
|
<**> в связи с прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам
|
|
13.1
|
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность (указываются в приложении N 1)
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
|
|
|
|
|
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагаются опись документов согласно приложению N 2.
|
|
|
|
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
<*> Нужное указать.
|
|
<**> Заполнить раздел в случае переоформления лицензии в связи с указанными обстоятельствами
|
