Приложение N 4. Заявление родителя (попечителя) о разрешении на вступление в брак несовершеннолетнего (подопечного) ребенка, достигшего 16 лет

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              Заявление

         родителя (попечителя) о разрешении на вступление в брак

       несовершеннолетнего (подопечного) ребенка, достигшего 16 лет.

                                      Главе местной администрации

                                      Верхнесадовского муниципального округа

                                      гр.___________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                      проживающего(ей) по адресу:___________

                                      ______________________________________

                                      паспорт_______________________________

                                      ______________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Заявление

Прошу разрешить вступить в брак моей (-ему) несовершеннолетней (-ему) дочери

(сыну, подопечному)_________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

в возрасте _____ лет вступить в брак с гражданином(кой), ___________________

___________________________________ так как_________________________________

                                           (содержание уважительной причины)

Даю согласие на обработку данных и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" __________________20___г. ___________________

                                     (подпись)

Глава ВМО Верхнесадовский МО, исполняющий полномочия председателя Совета, Глава местной администрации

В.А. Плеханов