Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Осуществление ежегодной денежной выплаты
лицам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"

Начальнику

______________________________________________________________________________

                  (наименование органа социальной защиты)

                                 Заявление

                о предоставлении ежегодной денежной выплаты

______________________________________________________________________________

 (фамилия, имя. отчество, лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Место жительства или место пребывания

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, наименование региона, район, город,

    иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются

        на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

            регистрацию по месту жительства, месту пребывания

     (если предъявляется не паспорт, а иной документ удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, наименование, региона, район, город, иной

          населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

         (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер

              документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность

"___"_________20__ г.                            ______________________________

                                                   (подпись должностного лица)

Прошу назначить мне

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Способ получения ежегодной денежной выплаты (по выбору):

почтовым переводом

_______________________________________________________________________________

           (указать сведения о реквизитах почтового отделения)

перечисление на личный счет, открытый в кредитной организации

_______________________________________________________________________________

        указать сведения о реквизитах счета, открытого лицам, имеющим

   право на ежегодную денежную выплату (наименование организации, в которую

        должна быть перечислена ежегодная денежная выплата, банковский

           идентификационный код (БИК), идентификационный номер

         налогоплательщика (ИНН), присвоенные при постановке на учет

    в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица,

            имеющего право на ни ежегодную денежную выплату)

"___"_________20__ г.                          __________________________________

                                                 подпись законного представителя

                                                         (доверенного лица)

Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России"

или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

утвержденных образцов____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

      (вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Законный представитель (доверенное лицо)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства

      (места пребывания, фактического проживания) законного представителя

   (доверенного лица) наименование, номер и серия документа, удостоверяющего

  личность законного представителя (доверенного яйца), сведения об организации,

      выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя

  (доверенного лица), и дату его выдачи, наименование, номер и серия документа,

      подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица),

     сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающего полномочия

         законного представителя (доверенного лица) и дату его выдачи

"___"____________20___г.                     ___________________________________

                                               подпись законного представителя

                                                       (доверенного лица)

С условиями осуществления ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным

нагрудным знаком "Почетный донор России" ознакомлен (а); о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты, обязуюсь

известить орган труда и социальной защиты в месячный срок.

"___"_______________20___ г.                 ___________________________________

                                                       (подпись заявителя)

                              Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

________________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись должностного лица

Я,

________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных с целью

получения государственной услуги.

"___"_________________20__г. _____________________/____________________________/