Приложение N 4. Опись сывороток, доставляемых на исследование напряженности иммунитета к дифтерии, столбняку, кори, эпидемическому паротиту, краснухе, полиомиелиту, клещевому энцефалиту, туляремии, коклюшу, гепатиту В

Приложение N 4
приказу МЗ РК
от 6 февраля 2017 г. N 221

                          Опись сывороток,                          

        доставляемых на исследование напряженности иммунитета       

 к дифтерии, столбняку, кори, эпидемическому паротиту, краснухе,    

полиомиелиту, клещевому энцефалиту, туляремии, коклюшу, гепатиту В

             (отметить необходимое исследование)*   

Название учреждения, направляющего материал__________________________

Ответственный сотрудник учреждения (Ф.И.О. и подпись):_______________

_____________________________________________________________________

должность______________________________ телефон _____________________

Возрастные группы
Дети					Взрослые
1-2 года	3-4 года	9-10 лет	14 лет	16-17 лет	20-29 лет	В т.ч. 23-25	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60 лет и старше	всего

__________________________________ Ф.И.О, подпись и печать руководителя

* Заполняется в 1-м экземпляре отдельно на каждый вид исследования

(например, отдельно на дифтерию и столбняк, отдельно на коклюш, отдельно

на корь, эпидемический паротит и краснуху)