Приложение N 3. Направление на исследование напряженности поствакцинального иммунитета против дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита, клещевого вирусного энцефалита

Приложение N 3
приказу МЗ РК
от 6 февраля 2017 г. N 221

                    Направление на исследование

         напряженности поствакцинального иммунитета против

    дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита, краснухи,

           полиомиелита, клещевого вирусного энцефалита *

                   (отметить необходимое исследование)

В бактериологическую лабораторию_____________________________________

В вирусологическую лабораторию_______________________________________

Название учреждения, направившего материал___________________________

Ответственный сотрудник учреждения (Ф.И. О. и подпись):_______________

_____________________________________________________________________

должность_______________________________ телефон_____________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения, возраст	возраст	адрес	Сведения о ранее проведенных прививках		результат
					вакцинация (с указанием даты, серии и названия вакцины)	Ревакцинация (с указанием даты, серии и названия вакцины)

Пробы (сыворотка) в количестве_____сдал (ФИО и подпись)_______________

состояние______________________________

принял сотрудник лаборатории (дата, время)____ подпись________________

* - лица, подлежащие исследованию, должны иметь документально

подтвержденные сведения о прививках;

- срок от последней прививки должен составлять 3 месяца и более;

- количество сыворотки для одного исследования - 0,3 мл (пересчитать

на количество исследований!!!, например: для исследования напряженности

поствакцинального иммунитета у одного ребенка к кори, краснухе,

эпидемическому паротиту, полиомиелиту потребуется 1,5 мл. сыворотки - 4

 инфекции х 0,3 мл. + 0,3 мл для перестановки в случае сомнительного

результата;

- доставка в лабораторию при температуре 4-8°С не позднее 72 часов

 от момента отбора.

- необходимо обеспечить:

- качественное оформление направлений (в 3-х экземплярах отдельно на

каждый вид исследования в бумажном и электроном вариантах).

- внесение результатов серологических исследований в формы

профилактических прививок, медицинские карты ребенка, карты

амбулаторного больного для взрослых и другие медицинские документы

в установленном порядке;

Направление заполняется в 3-х экземплярах отдельно на каждый вид

исследования в бумажном и электронном вариантах.

                               Направление

         на исследование напряженности иммунитета к туляремии

В лабораторию особоопасных инфекций________________________________

Название учреждения, направившего материал_________________________

Ответственный сотрудник учреждения (Ф.И. О. и подпись):_____________

___________________________________________________________________

должность___________________________________ телефон_______________

п/п	ФИО обследуемого	Дата забора крови	Возраст *	Место работы, профессия	Дата последней прививки (если прививался)	Дата проверки прививки (если прививался)	Результат прививки	Болел ли обследуемый туляремией	Отмечались ли у болевшего рецидивы	Результаты исследования

Пробы (сыворотка) в количестве___ сдал (ФИО и подпись)______________

состояние___________________________________________________________

принял сотрудник лаборатории (дата, время)____ подпись______________

- количество сыворотки для одного исследования - 1 - 2 мл

- доставка в лабораторию при температуре 4-8°С не позднее 72 часов

от момента отбора.

- необходимо обеспечить:

- качественное оформление направлений (в Зх экземплярах в бумажном

и электроном вариантах).

- внесение результатов серологических исследований в формы

профилактических прививок, карты амбулаторного больного для взрослых

 и другие медицинские документы в установленном порядке;

Направление заполняется в 3х экземплярах отдельно на каждый вид

исследования в бумажном и электронном вариантах.