Приложение 6. Сведения о медицинском работнике (работниках) для организованной перевозки автобусом

Приложение 6
к Положению об организованных
перевозках групп детей
автобусами на
территории Республики Крым

Сведения  о медицинском работнике (работниках) " ___ " _______ 20 _ года

                                          (дата) (месяц)

для организованной перевозки автобусом __________, г/н _______

                                     (марка, модель)   (гос. номер)

по маршруту ________________________ - _____________________

            (начальный населенный пункт) (конечный населенный пункт)

1. ________________________________  ______________   _____________

   (Ф.И.О. медицинского работника)    дата рождения    сот. телефон

2. ____________________________  _____________  ___________________

(Ф.И.О. медицинского работника)   дата рождения     сот. телефон

___________________________________   ___________  __________________

(Ф.И.О. руководителя образовательной    (подпись)         (дата)

организации, организации,

осуществляющей обучение, должностного

лица автотранспортного предприятия или ИП)        М.П.

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (копия договора

с медицинской организацией или индивидуальным предпринимателем, имеющим

соответствующую лицензию) прилагается.