Приложение 3. Акт проверки

Приложение 3
к Порядку

Герб  Республики Крым

Республiки Крим           Республика Крым        Къырым Джумхуриети

Рада Мiнiстрiв            Совет Министров        Назирлер Шурасы

Державна                  Государственная        Къырым

Архiвна служба            Архивная служба        Джумхуриетининъ

Республiки Крим           Республики Крым        Девлет архив Хизмети

Акт проверки N ___

                  __________________________________

наименование учреждения

_________________________               "___" __________ 20 __ г.

(место составления акта)                  (дата составления акта

                                        ___________________________

                                         (время составления акта)

"__" _________ 20 ___ г. по адресу:

________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,

имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

заместителя руководителя органа государственного контроля,

издавшего приказ о проведении проверки), была проведена

проверка в отношении:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе наименование учреждения (объекта проверки),

его реквизиты

Предмет проверки ______________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Проверяемый период ____________________________________________

Сроки проведения проверки _____________________________________

Основные цели и виды деятельности учреждения (объекта проверки)

_______________________________________________________________

Акт составлен: ________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется  при проведении выездной проверки)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется) представителя учреждения, или уполномоченного им лица подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ______________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя учреждения, присутствовавших при проведении мероприятий в ходе проверки, при этом - указать данные лица, обладавшего в проверяемый период правом первой подписи)

Предыдущая проверка проведена ________________________________

            (наименование органа контроля, период и сроки

______________________________________________________________

проверки, что сделано за прошедший период по устранению выявленных недостатков

______________________________________________________________

и нарушений)

В ходе проведения проверки: __________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

               (содержание проделанной работы)

При проведении проверки выявлены нарушения обязательных

требований / требований, установленных правовыми актами:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; положений нормативных актов, лиц, допустивших нарушения)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов

государственного контроля (с указанием реквизитов выданных

предписаний): ______________________________________________

____________________________________________________________

_______________________________________ нарушений не выявлено

Запись в Журнале учета проверок учреждения внесена (заполняется

при проведении выездной проверки):

______________________ _______________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного

                            представителя учреждения)

Журнал учета проверок юридического лица / учреждения,

проводимых органами государственного контроля отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ _______________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного

                             представителя учреждения)

Прилагаемые документы: _______________________________________

______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

   ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, или уполномоченного представителя учреждения)

"__" ___________20 ___ г.               _________________

                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________________________________

________________ (подпись уполномоченного должностного лица,

                  проводившего проверку)